Formulaire d'inscription à la Brigade AXECIBLE

Votre région * 0 Abitibi-Témiscamingue Laval Montérégie - Richelieu, Estrie - Yamaska Montérégie - Rive-Sud de Montréal 1. Nom et prénom du brigadier * 2. Je représente une organisation 3. Téléphone * 4. Courriel * 5. Adresse * 6. Code postal * 7. Ville * 8. Mot de passe (4 chiffres) * 9. Profil * 10. Quand êtes-vous disponible pour assister à une courte formation en Zoom ? Formation déjà effectuée pendant une démonstration. 10. Veuillez communiquer avec info@gaphry.com pour connaître les disponibilités de formation. 11. Avez-vous des besoins en accessibilité pour faciliter votre participation à cette courte formation? ex: interprète, rencontre individuelle, accompagnateur, etc. * Oui Non 12. Si oui, précisez 13. Comment avez-vous entendu parler de la Brigade AXECIBLE? Par les communications du ROPPHL (infolettre, Facebook, courriel, ...) Par un partenaire du ROPPHL Par un brigadier ou une brigadière Dans les médias (journaux, radio, télévision, ...) Lors d'une présentation ou une démonstration du ROPPHL Autre 13. Comment avez-vous entendu parler de la Brigade AXECIBLE? Par mon organisme local Par les communications du Gaphry (Infolettre, Facebook, courriel, etc.) Dans un lieu public Par un brigadier ou une brigadière Dans les médias (journaux, radio, télévision, etc.) Autre 14. Si autre, précisez

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