En traitement...
En traitement...
Erreur
Fermer
Fermer
Formulaire d'inscription à la Brigade AXECIBLE
Votre région
*
0
Abitibi-Témiscamingue
Laval
Montérégie - Richelieu, Estrie - Yamaska
Montérégie - Rive-Sud de Montréal
1. Nom et prénom du brigadier
*
2. Je représente une organisation
3. Téléphone
*
4. Courriel
*
5. Adresse
*
6. Code postal
*
7. Ville
*
8. Mot de passe (4 chiffres)
*
9. Profil
*
10. Quand êtes-vous disponible pour assister à une courte formation en Zoom ?
Formation déjà effectuée pendant une démonstration.
10. Veuillez communiquer avec info@gaphry.com pour connaître les disponibilités de formation.
11. Avez-vous des besoins en accessibilité pour faciliter votre participation à cette courte formation? ex: interprète, rencontre individuelle, accompagnateur, etc.
*
Oui
Non
12. Si oui, précisez
13. Comment avez-vous entendu parler de la Brigade AXECIBLE?
Par les communications du ROPPHL (infolettre, Facebook, courriel, ...)
Par un partenaire du ROPPHL
Par un brigadier ou une brigadière
Dans les médias (journaux, radio, télévision, ...)
Lors d'une présentation ou une démonstration du ROPPHL
Autre
13. Comment avez-vous entendu parler de la Brigade AXECIBLE?
Par mon organisme local
Par les communications du Gaphry (Infolettre, Facebook, courriel, etc.)
Dans un lieu public
Par un brigadier ou une brigadière
Dans les médias (journaux, radio, télévision, etc.)
Autre
14. Si autre, précisez
* Champs obligatoires
Envoyer
Fermer
Output