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Formulaire d'inscription à la Brigade AXECIBLE
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Bas du Fleuve
Chaudière-Appalaches
Laval
Montérégie - Richelieu, Estrie - Yamaska
Montérégie - Rive-Sud de Montréal / GAPHRSM
1. Nom et prénom du brigadier ou de l'organisme
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2. Je représente une organisation
Je représente une organisation
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10. Quand êtes-vous disponible pour assister à une courte formation en Zoom ?
Formation déjà effectuée pendant une démonstration.
10. Veuillez communiquer avec info@gaphry.com pour connaître les disponibilités de formation.
10. Veuillez communiquer avec info@gaphrsm.com pour connaître les disponibilités de formation.
10. Formation pour devenir brigadier ou brigadière
J’ai déjà eu une formation.
J’aurai une formation avec mon association.
J’ai besoin d’une formation offerte par le GAPHRSM (en mode virtuel Zoom d’une durée de 30 minutes).Nous communiquerons avec vous pour les prochaines dates de formation.
11. Avez-vous des besoins en accessibilité pour faciliter votre participation à cette courte formation? ex: interprète, rencontre individuelle, accompagnateur, etc.
Besoin accompagnateur
Pas besoin accompagnateur
11. Ecrire le nom de votre association
12. Pour faciliter votre participation à la formation offerte par le GAPHRSM, avez-vous des besoins en accessibilité ? Si oui, préciser lesquels :
12. Si oui, précisez
13. Comment avez-vous entendu parler de la Brigade AXECIBLE?
Par les communications du ROPPHL (infolettre, Facebook, courriel, ...)
Par un partenaire du ROPPHL
Par un brigadier ou une brigadière
Dans les médias (journaux, radio, télévision, ...)
Lors d'une présentation ou une démonstration du ROPPHL
Autre
13. Comment avez-vous entendu parler de la Brigade AXECIBLE?
Par mon organisme local
Par nos communications (Infolettre, Facebook, courriel, etc.)
Dans un lieu public
Par un brigadier ou une brigadière
Dans les médias (journaux, radio, télévision, etc.)
Autre
13. Comment avez-vous entendu parler de la Brigade AXECIBLE ?
Par un brigadier ou une brigadière
Dans les médias (journaux, radio, télévision, etc.)
Par mon association
14. Si autre, précisez
14. Écrire le nom de votre association
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